Poliomyelitida - nemoci, jež otřásly světem
Nemoci, jež otřásly světem: Poliomyelitida
Tak trochu první civilizační nemoc
Že se tentokrát budeme bavit o dětské obrně neboli poliomyelitidě, jsme avizovali již v čísle minulém. Možná se tedy ptáte, proč jsem tuto nemoc v názvu označil za první civilizační chorobu. Je to prosté – obrna byla do padesátých let 19. století (resp. do přelomu 19. a 20. století) poměrně vzácným onemocněním, a teprve s nástupem soudobé západní „civilizace“ dostala šanci se naplno projevit. Ano, je to paradoxně přesně obráceně, než by člověk čekal. Zvýšená hygiena, sanitární podmínky a životní úroveň vedla k omezení výskytu viru. To je samozřejmě pozitivní, řeklo by se. Na jednu stranu tomu tak určitě je, ale pověstná odvrácená strana mince odráží trochu jiný příběh.
V dobách, kdy lidé o hygienu tolik nedbali, byl výskyt původce nemoci (poliovirů) poměrně běžný. Většina dětí tak virus dostala do těla ještě během těhotenství, tedy skrze matku, jejíž protilátky zároveň dítě ochránily. Tím si malé tělíčko vytvořilo imunitu. Šlo vlastně o jakousi přirozenou prenatální vakcinaci, jak bychom to mohli nazvat. Snížený výskyt viru díky zlepšeným hygienickým podmínkám ale způsobil, že stále větší počet dětí neměl možnost se s virem během vývoje v děloze setkat a prvotní setkání s patogenem proběhlo až během prvních měsíců či let po narození. A právě tehdy virus napáchal největší škody. Právě zvýšená hygiena a „civilizovanost“ tedy dala viru šanci zhatit mnoho lidských životů. Teprve vyvinutí efektivní vakcíny přineslo kýžený ústup poliovirů.
Koloběh nemoci
Název poliomyelitida pochází z řečtiny – poliós znamená šedý, myelós mícha nebo dřeň a přípona itida značí zánět. Viry způsobují tuto nemoc u lidí a některých primátů. Vylučují se stolicí infikovaného člověka. K přenosu dochází fekálně-orální cestou. Šíří se, jak již bylo zmíněno, díky nedostatečné hygieně. Zdrojem může tedy být posléze kontaminovaná voda či potraviny. Kapénkový přenos nákazy (orálně-orální cesta) je výjimečný, nicméně možný. Inkubační doba nákazy je 6-20 dní (max. 3-35 dní). Virus je nejvíce infekční cca 7-10 dní před a 7-10 dní po projevení prvních symptomů, ale přenos je možný i později, dokud virus zůstává ve stolici či slinách. V 90 % případů nákazy se neobjeví žádné příznaky a nemoc proběhne zcela asymptomaticky. Pokud se virus dostane do krve, objeví se (některé) příznaky. U jednoho procenta nakažených se virus dostane do centrálního nervového systému, kde napadá neurony mající na starosti motoriku. To vede ke svalové slabosti až paralýze. Pravděpodobnost paralýzy, tedy ochrnutí, se zvyšuje s věkem. U dětí je nejčastějším projevem ataku poliovirů na CNS neparalytická meningitida. Ochrnutí se objeví asi v jednom případu z tisíce. U dospělých je tento poměr daleko drastičtější, a to 1:75. Jenže dospělí jsou zpravidla proti viru imunní, ať již předchozím očkováním, nebo proděláním nemoci (jak již bylo zmíněno, infekce proběhne zpravidla asymptomaticky, takže dotyčný o tom nemusí vůbec vědět). A dětská obrna ve své paralytické formě právě proto udeří nejčastěji (více než 50 % případů) na děti mladší 3let. U dětí pod pět let je nejčastější ochrnutí jedné dolní končetiny. U dospělých bývá situace horší, dochází i k ochrnutí všech čtyř končetin. Podle toho, kterou část CNS virus napadne, se rozlišují tři typy nemoci. Nejčastější je, že virus napadne míchu. Dochází k destrukci motorických nervů, svaly nedostávají z mozku či míchy „instrukce“ a dochází k ochabnutí až celkové paralýze svalu. Progrese je velmi rychlá, přichází horečka a bolest postižených svalů, během 2-4 dnů dosahuje paralýza vrcholu. Protože virus napadá motorické nervy, není postižena schopnost cítit. Končetiny tedy ochabnou, nicméně jsou pořád citlivé (oproti třeba některým úrazům, kdy se zcela přeruší veškeré nervové spojení). Postižena může být jakákoliv končetina nebo jejich kombinace. Většinou je postižení asymetrické. Virus se může dostat také do oblasti bulbárních nervů, které jsou zodpovědné za mnoho životních funkcí. To se stává asi ve 2 % případů paralytické poliomyelitidy. Příznaky jsou podobné encefalitidě. Ohroženo je dýchání, polykání a mluvení. Ale nejen to, napadené nervy vedou také k srdci, plicím, svalům pohybujícím s krkem či mimickým svalům. Mezi příznaky patří dvojité vidění, potíže s polykáním, abnormální dechová frekvence, hloubka. Pokud virus zasáhne právě tuto oblast – tedy nervy ovládající plíce – může nastat šok, edém, nebo plíce zcela zkolabují. Tyto důsledky mohou být fatální. Asi 19 % všech paralytických poliomyelitid vykazuje jak bulbární, tak míšní symptomy. Může vést až k paralýze srdce, končetin a často ohrožuje dýchání tak, že je nemožné bez dýchacích přístrojů. Mnoho paralytických případů je pouze dočasných. I u trvalých postižení je možné nějaké zlepšení zejména v počátcích léčby. Paralýzy po 12 měsících však bývají trvalé, ačkoliv mírných zlepšení bylo dosaženo i po 12-18 měsících. Smrtnost mezi postiženými paralytickým průběhem nemoci se uvádí 2-10 %. Při některých epidemiích ale přesahovala i 15 % (V českých zemích byla nejvyšší v roce 1945, se smrtností 13,5 %).
Historie
Na jedné egyptské desce pocházející z období 1580-1350 př. n. l. je vyobrazen mladý muž s ochrnutou nohou, opírající se o hůl. Je pravděpodobné, že jde o (první) zobrazení muže postiženého dětskou obrnou. Tato nemoc byla tedy známa již velmi dávno. První pokus o její klinické popsání byl proveden v roce 1789, kdy Michael Underwood napsal druhé vydání knihy Dětské nemoci, ve kterém popsal dětskou obrnu jako ochablost a ochrnutí dolních končetin u dětí. První zaznamenaná epidemie byla hlášena v roce 1835 z Worksopu (Anglie) a první systematický popis a vyšetřování nemoci bylo provedeno v Německu Jacobem von Heinem v r. 1840. V USA se první zaznamenaná epidemie datuje do roku 1843. Na přelomu století se z vzácné nemoci stala rozšířená choroba, která za sebou nechávala zejména ochrnuté děti. A to právě v nejrozvinutějších zemích té doby, zejména v USA a Skandinávii. Velká epidemie v New Yorku r. 1916 zanechala na 2 500 mrtvých. V roce 1905 Ivan Wickman ze Stockholmu identifikoval infekční povahu patogenu. O tři roky později ve Vídni objevili rakouští vědci Karl Landsteiner a Erwin Popper, že patogen je virového původu. Později, ve třicátých letech, americký vědec Simon Flexner úspěšně provedl experimentální nákazu z opice na opici, ale nepodařilo se mu odhalit způsob přenosu u člověka. Díky jeho omylu se v USA ve třicátých letech věřilo, že virus se šíří vzduchem, a tak se utratily mnohé peníze za vývoj neúčinných nosních sprejů. Navíc to stálo vědce cenný čas, než se dostali ze slepé uličky. Nejobávanější dětskou nemocí se dětská obrna stala právě v této době, kdy udeřila zpravidla ve městech, a to v letních měsících. V letech 1940-1950 dosahovaly epidemie poliomyelitidy vrcholu. V této době zanechala celosvětově půl milionu ochrnutých nebo zemřelých ročně. Než se vrátíme zpět k časové ose příběhu poliomyelitidy, dovolte tři menší odbočky. Není totiž možné nezmínit, že zachránit mnoho životů nemocných postižených (nejen) paralytickou poliomyelitidou pomohl umělý dýchací přístroj „železné plíce“. Tento první přístroj pomáhající člověku dýchat, pokud selže jeho vlastní tělo, vynalezli harvardští vědci Philip Drinker, Louis A. Shaw a James Wilson v roce 1928. John H. Emerson jej o tři roky později zdokonalil, a používal se dalších 40 let. Mezi lety 1928 a 1940 vypracovala zdravotní sestra Elizabeth Kenny v Austrálii systém fyzioterapeutických cvičení, který pomáhal ulevit od bolesti a křečí v obrnou postižených končetinách. A když už jsem krátce zmínil dva důležité lékařské objevy, zastavme se u postavy, jež sehrála v „popularizaci“ dětské obrny asi největší roli. Byl jí prezident USA Franklin D. Roosevelt. Toho v roce 1921 (tedy ve věku 39 let) postihla nemoc, která jej nechala od pasu dolů zcela ochrnutého. (Ač byla tehdy diagnostikována jako poliomyelitida, dnes se ukazuje, že se s největší pravděpodobností jednalo o jinou nemoc – Guillain-Barrého syndrom; nicméně tehdy byli lékaři i sám Roosevelt přesvědčeni, že jde o dětskou obrnu.) Roosevelt se léčil ve Warm Springs v Georgii (USA). Nadace Warm Springs byla založena v roce 1926 a z ní se za prezidentova přispění o 12 let později stala Národní nadace pro dětskou obrnu, spíše známá pod názvem March of Dimes („pochod/tažení desetníků“). Její filozofie byla odlišná od ostatních nadací té doby zaměřených na velké dary od malého počtu bohatých přispěvatelů. March of Dimes zkusili opačný postup – sbírat malé dary od velkého počtu lidí. Nepochybně i díky Rooseveltově (jehož popularita byla obrovská) podpoře celému projektu se podařilo nadaci vybrat více peněz než kterékoliv jiné humanitární organizaci té doby (s výjimkou Červeného kříže). Odvrácenou stranou celého projektu je fakt, že poliomyelitida se stala (nebo již díky médiím byla) nejobávanější dětskou nemocí. Jenže dětská obrna nikdy nebyla největším „zabijákem dětí“. Posuďte sami – např. v pro Spojené státy nejhorším roce 1952 bylo v USA hlášeno téměř 60 000 případů obrny, z nichž přes 21 000 bylo případů s trvalým lehkým až těžkým postižením. Toho roku ve Spojených státech na obrnu zemřelo 3 145 osob, z toho 1 873 dětí. Téhož roku v USA zemřelo asi 200 000 lidí na rakovinu (z toho 4 000 dětí), 20 000 na tuberkulózu (z toho 1 500 dětí). Kritika zdůrazňovala, že March of Dimes dramatizovala nebezpečí obrny, a také odmítala spolupracovat s ostatními nadacemi. Ale vraťme se po nikoli nezbytných odbočkách zpět k historické ose příběhu, který poliomyelitida napsala. V roce 1948 byli John Enders a jeho tým z Harvardu úspěšní v kultivaci polioviru, za což následně obdrželi Nobelovu cenu (ale o tom až později). Tento objev vedl k úspěšnému vyvinutí vakcíny.
Souboj vakcín
První vakcínu proti dětské obrně vyvinul Jonas E. Salk (1914-1995). Jednalo se o inaktivovaný virus („zabitý“ roztokem formaldehydu). Po laboratorních a klinických zkouškách označovaných za nejkomplexnější v lékařské historii se vakcína dostala mezi obyvatele. Psal se rok 1955 a v USA začalo masivní očkování, jehož úspěch na sebe nenechal dlouho čekat. Oproti roku 1954, kdy se zde vyskytlo 13, 9 případů na 100 000 obyvatel, to bylo v roce 1961 už jen 0,5 případu na 100 000 obyvatel. Druhou vakcínu vyvinul Albert B. Sabin (1906-1993). Jednalo se o živé zeslabené viry. Tato vakcína nebyla již tak megalomansky testovaná a začala se koncem 50. let hojně využívat v Sovětském Svazu a zemích východní Evropy. Výhody nové vakcíny byly hned dvě: aplikuje se orálně, není tedy třeba žádných invazivních prostředků (injekční jehly apod.), a také díky orálně-fekální cestě (bakterie se dostávají do střev) poskytuje „lavinově“ imunitu i lidem, kteří očkovaní nebyli. Tato vakcína vytlačila svoji starší „injekční“ sestřičku i v USA na počátku 60. let. Ale o výhodách a nevýhodách obou typů se vedou spory dodnes, a doposud jsou obě využívány.
Současnost a vyhlídky do budoucna
V ČR se od jara roku 1960, kdy bylo plošně naočkováno 94 % dětí do 15 let, nevyskytl jediný smrtelný případ poliomyelitidy, ba dokonce se neuvádí žádný případ paralytického průběhu nemoci (s výjimkou zavlečených). Tím jsme se stali první zemí na světě, které se de facto podařilo dětskou obrnu vymýtit. Např. v USA se poslední výskyt poliomyelitidy (z přirozeného prostředí) datuje až do roku 1979. O devět let později spustila WHO kampaň k celosvětovému vymýcení dětské obrny. Plán byl vymýtit ji do roku 2000, což se nepodařilo. Ve zmíněném roce 1988, kdy byla spuštěna kampaň, bylo třeba rozhodnout, která z vakcín bude k tomuto účelu použita. WHO rozhodlo, že bude použita Sabinova vakcína z živých oslabených virů. Důvody spočívaly v jejích přednostech – tato vakcína poskytovala gastrointestinální imunitu, a k její aplikaci nebylo třeba jehel. Úspěch vakcíny se objevil záhy. Z odhadovaných 350 000 případů celosvětově v roce 1988 se např. v roce 2006 vyskytlo jen 1 874 případů. Jenže virus se nepodařilo zcela eliminovat. Proč? Orální vakcína z živých oslabených virů je totiž geneticky nestabilní a může u výjimečných případů poliomyelitidu dokonce vyvolat. Stává se to zřídka – asi v jednom případu z 2,5 milionu očkovaných, ale děje se to. Kromě toho může virus z tohoto „neúspěšného“ očkování způsobit epidemii. To se stalo v roce 2000 v Haiti a Dominikánské republice. Tyto nevýhody vedly zpětně k příklonu k injekční inaktivované verzi vakcíny. Např. v USA se jí výhradně očkuje od roku 2000. V Německu toto opatření přijali již v roce 1998. Protože orální vakcína může vyvolat onemocnění a šíření nemoci, vědci se přiklání k tomu, že pokud je cílem úplné vymýcení nemoci, je nyní třeba očkovat injekčně inaktivovanou formou vakcíny. To ovšem naráží na finanční i logistické překážky. I po případném vymýcení dětské obrny bude třeba v očkování nějakou dobu pokračovat, aby se zabránilo znovuzavlečení viru např. z přirozeně se vyskytujících „zatoulaných“ virů či laboratorních vzorků, popř. bioterorismu. Podle odborníků by nemělo proočkování obyvatel klesnout (i po vymýcení) pod 80-85 %. U nás je v současnosti proočkováno 98 % obyvatel. Spory vědců o použití té či oné vakcíny se dají shrnout do kompromisu – orální vakcína je skvělá pro rychlé/levné snížení počtu výskytu nemocí, ale inaktivovaná je nezbytná pro její celkové vymýcení. Otázkou je, zda nezastavit očkování ihned a případné nemoci řešit léčbou antivirotiky. To by ovšem muselo být k dispozici účinné antivirotikum proti poliovirům, a vzhledem k tomu, že v západních zemích se nemoc de facto nevyskytuje, pochybuji, že by farmaceutické společnosti investovaly finance do vývoje takového léku, který na trhu vlastně prakticky nenajde (tržní) uplatnění. Poznamenejme, že v ČR se situace má takto: od r. 1960 se zde očkovalo živou vakcínou, podávanou orálně (na lžičce). Od roku 2007 se nově očkuje kombinovanou hexavakcínou. Ta kromě obrny poskytuje ochranu před záškrtem, černým kašlem, onemocněním vyvolaným původcem Haemophilus influenzae b, žloutenkou typu B a tetanem. Očkování stanoví vyhláška, je tedy povinné. Provádí se celkem v pěti dávkách (přičemž tři stihne dítě do prvního roku věku, další pak do 18. měsíce a poslední mezi 10. - 11. rokem věku). Součástí zmiňované hexavakcíny je i Imovax polio, inaktivovaná injekční forma vakcíny. Dá se tedy říci, že souboj, alespoň v západních zemích nakonec vyhrál Jonas E. Salk.
Dnes je tedy situace následující. Všechny evropské země dosáhly „čistoty“ do roku 2003. V roce 2007 bylo celosvětově hlášeno 1 310 případů dětské obrny. Největší podíl na nemocech má dodnes Nigérie, která se podílí cca na polovině všech případů. V roce 2008 zůstaly jen 4 země s endemickým výskytem obrny – Nigérie, Afghánistán, Indie a Pákistán. Nigérie dokonce v roce 2009 měla výskyt v některých oblastech několikanásobně vyšší než v roce 2008. Stálý výskyt nemoci v určitých oblastech navíc zvyšuje riziko jejího zavlečení do jinak již polia zbavených zemí. Tak např. mezi lety 2003 a 2005 bylo 25 předtím „čistých“ zemí znovu infikováno zavlečeným poliovirem. A ještě dvě zajímavosti na závěr. Orální vakcína dramaticky snížila výskyt dětské obrny v Indii. Přesto pouze ve dvou oblastech – Uttar Pradesh a Bihar – se vyskytuje dodnes 96 % všech případů poliomyelitidy v Indii. Zdá se, že zde jsou děti zřejmě nějak geneticky „odolné“ vůči vakcíně, která nezabírá tak, jak by měla. Zřejmě by i zde situaci vyřešila inaktivovaná vakcína. Jak již bylo zmíněno, v roce 1954 dostali Nobelovu cenu za medicínu vědci John Enders, Thomas Weller a Frederick Robbins za objev kultivace polioviru v laboratorních podmínkách. Ten nepochybně přispěl k pozdějšímu vývoji vakcíny proti dětské obrně. Byla to však jediná Nobelova cena, která byla v souvislosti s dětskou obrnou udělena. Zůstává otázkou, proč byli opomenuti Salk i Sabin, kteří oba vyvinuli velmi úspěšné vakcíny. Vakcinace proti poliomyelitidě totiž zůstává, po vakcíně proti pravým neštovicím, nejúspěšnějším vakcinačním programem v historii lidstva.
autor: Mgr. Viktor Černoch
uveřejněno v časopise Sféra, vydání 02/2010